Parceque l’assurance est un métier, je tiens à jour cet espace pour vous aider à y voir plus clair dans le jargon de la complémentaire santé.

LEXIQUE

Accident
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Assurance maladie obligatoire
Régimes de protection sociale obligatoire recouvrant en totalité ou en partie les risques liés à la maladie.

Assurance santé
Définit la prise en charge des frais de santé additionnellement aux services de Sécurité Sociale obligatoires.

Assuré
La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.

Avenant du contrat
Modification du contrat et document (nouvelles Conditions Particulières) matérialisant cette modification au contrat d’origine.

Avis d’échéance
Document dans lequel l’assureur indique le montant de la cotisation et la date à partir de laquelle celle- ci est due.

Ayants-droit
Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l'assuré.

Carte Santé Pharma
La carte Santé Pharma est un moyen de paiement intégral des médicaments. Elle fonctionne dans les pharmacies très simplement : présentez votre carte Santé-Pharma au pharmacien de votre choix situé dans votre département. Grâce à cette carte, vous obtenez les médicaments prescrits par votre médecin et pris en charge par la Sécurité Sociale, sans avancer d'argent. En effet, votre pharmacien sera directement payé par la Sécurité Sociale.

Carte Vitale
La carte santé vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle accélère et simplifie vos remboursement grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données concernant vos soins.

Cas fortuit
Circonstance provoquée uniquement par le hasard et par conséquent imprévue.

Cas de force majeur
Evènement qu’on ne peut empêcher, auquel on ne peut résister, et dont on n’est pas responsable.

Certificat de radiation
Un certificat de radiation est une attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire dont vous étiez sociétaire.

Chambre particulière
En cas d'hospitalisation, désigne l'hébergement individuel du patient en chambre. Les frais liés à l'hospitalisation en chambre partiulière sont généralement pris en charge par l'assurance complémentaire santé.

Chèque santé
Le chèque santé concerne les assurés dont les revenus se situent au-dessus du plafond donnant droit à la CMU. La démarche de l’assuré social pour obtenir ce chèque santé est simple. Les assurés concernés ont seulement à remplir un formulaire de demande d’aide auprès de la CPAM. Cette aide est calculée au vu de la composition de la famille et des revenus de l'assuré. Le chèque santé joint au bas de l'attestation donnant droit à cet aide est à expédier à la mutuelle santé, assurance santé ou complémentaire santé retenue par l'assuré.

CNAMTS
La CNAMTS est la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Complémentaire santé
Contrat d’assurances permettant le remboursement de frais médicaux et chirurgicaux en complément de l’indemnisation reçue par le régime obligatoire.

Contrat responsable (art.57 loi 13/08/04 + décrets à venir)
Les contrats responsables doivent laisser à la charge de l’assuré tout ou partie du ticket modérateur, en cas de non-respect du parcours de soins (1er janvier 2006) ou de non -utilisation de son Dossier Médical Personnel (courant 2007) et ne doivent pas prendre en charge la contribution forfaitaire d’1 euro instituée au 1er janvier 2005.
En contrepartie, ils sont les seuls à bénéficier d’avantages fiscaux ou sociaux (loi Madelin pour les assurances des T.N.S, art.83 du C.G.I pour les assurances collectives) et à être exonérés de la taxe d’assurance de 7%.

CMU
Couverture Maladie Universelle (mise en place depuis le 01/01/2000)
Depuis la loi Aubry, toute personne résidant sur le sol français doit être rattachée à un régime de base. Si elle ne l’est pas, parce qu’elle n’en a pas les moyens, ou parce qu’elle n’a pas d’emploi (cas des rentiers par exemple), elle doit adhérer à la CMU. Un deuxième niveau de CMU existe, il s’agit de la CMU complémentaire.

Couverture Maladie Universelle Complémentaire
Il s’agit d’une protection complémentaire à la Sécurité Sociale, gratuite, pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à un plafond de ressources.

Contrat
Le contrat d’assurance, établi en deux ou trois exemplaires, précise les conditions de l’assurance par :
- Des conditions générales, imprimées et communes à tous les assurés pour un type de contrat. Elles décrivent les garanties et indiquent les conditions de validité du contrat. Les descriptions des garanties sont parfois regroupées sous le titre « Conventions spéciales ».
- Des conditions particulières (ou personnelles), qui adaptent le contrat à la situation et au chois de chaque assuré (durée de l’engagement, nom et adresse de l’assuré, garanties choisies…).
Les conditions particulières prévalent toujours sur les conditions générales. Par exemple, elles peuvent modifier un ou plusieurs articles des conditions générales, à la demande de l’assuré ou de l’assureur.

Conclusion du contrat
Le contrat est conclu par l’envoi, au domicile du souscripteur des conditions contractuelles (dispositions personnelles et dispositions générales), par l’assureur.

Conventionné
Ce dit d'un acte médical (ou chirurgical) ou d'un praticien. Dans le premier cas, conventionné signifie que l'acte est remboursé par la Sécurité Sociale (donc reconnue) ; dans le second, le praticien applique en accord avec la Sécurité Sociale le tarif des honoraires "admis" pas la Sécurité Sociale.

Cotisation
Aussi appelée prime d'assurance, ce terme désigne la somme due par le Souscripteur à l'Assureur en contrepartie de la garantie d'un risque. La cotisation peut être acquittée en plusieurs fois sur l'année en fonction des conditions des assureurs.

Courtier d’assurances
Société mandatée par un assuré pour que celle-ci lui trouve la meilleure proposition d'assurance qu'elle aura été négocier auprès de plusieurs compagnies d'assurance.
Le courtier représente et défend l'interêt de ses clients, les conseille, négocie avec les sociétés d’assurances de son choix ou sélectionnées par ses clients, et les assiste pour le règlement des sinistres. Il engage sa responsabilité lorsqu’il commet une faute.
Cependant, s’il se présente comme le mandataire d’une société d’assurances (par exemple s’il recouvre les cotisations, délivre des notes de couverture, règle les sinistres), il engage la responsabilité de celle-ci.
Par ailleurs, le courtier doit obligatoirement souscrire un contrat d’assurance de responsabilité civile professionnelle.
Une Commission composée de représentants de la Fédération Française des Sociétés d'Assurances, la Fédération Française des Courtiers d'assurances et de Réassurances (F.C.A), et le Syndicat Français des Assureurs Conseils (S.F.A.C) est chargée d'établir, de tenir à jour et de publier la liste des courtiers d'assurance établis en France.
L' inscription sur cette liste est effective après vérification que les courtiers sont bien inscrits au registre du commerce et des sociétés pour l'activité de courtage en assurance et satisfont aux obligations relatives à la garantie financière et à l'assurance de responsabilité civile professionnelle.

Couverture
La couverture désigne le niveau de votre remboursement concernant une garantie faisant partie de votre complémentaire santé ou de tout autre contrat d'assurance.

CCAM
La CCAM ou classification commune des actes médicaux est la nouvelle nomenclature des actes techniques réalisés par les médecins. Elaborée par l'assurance maladie et le ministère de la santé en collaboration avec les sociétés savantes, la CCAM constitue une liste d'actes codés, commune aux secteurs public et privé. Elle est destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à la tarification en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements hospitaliers.

CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Déchéance
Perte de tout droit à indemnisation, à la suite de votre inexécution de vos obligations après survenance de l’évènement, lorsque vous ne justifiez pas avoir été mis dans l’impossibilité d’agir par suite d’un cas de force majeure.

Décompte de remboursements
Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge par l'assurance maladie et/ou votre mutuelle santé avec leur taux et montant de remboursement . Il précise les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte bancaire ou postal.

Délai d'attente ou de carence
Le délai d'attente ou de carence est la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie le plus souvent en fonction des actes couverts.

Dépassement d’honoraires
Somme supplémentaire demandée par un praticien à un patient dépassant le Tarif de Convention (TC) ou le Tarif de Responsabilité (TR) de la Sécurité Sociale.

Dommages
Préjudice causé d'ordre matériel ou corporel qui permet à la victime de se faire indemniser par sa compagnie d'assurance.

Domicile
Lieu de résidence principale ou adresse du souscripteur ou de l’assuré précisé aux dispositions personnelles.

Dossier médical personnel (DMP)
Le dossier médical personnel DMP devait entrer en vigueur au 1er juillet 2007 mais a été reporté sine die pour raisons techniques. Il contiendra les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).

Echéance
Date de paiement de la cotisation ou d’une fraction de celle-ci si vous avez opté pour un paiement semestriel, trimestriel ou mensuel. Echéance où intervient la variation du montant des cotisations. La date correspondante figure sous ce nom aux Conditions particulières.

Effet (date d'effet)
Une date d'effet est la date (et l'heure) à laquelle un contrat d'assurance ou une modification de ce contrat d'assurance entre en application.

Enfant à charge
C’est l’enfant désigné lors de l’adhésion, bénéficiaire d’une rente éducation, et répondant à l’un des 3 critères suivant :

1. Enfant admis par l’administration fiscale pour déterminer le quotient familiale applicable pour le calcul de l’impôt sur le revenu.
2. Enfant pour lequel l’assuré verse une pension alimentaire déduite des revenus de l’assuré
3. Enfant du conjoint à la charge fiscale de l’assuré (tel que défini ci-dessus).

Enfant handicapé
L’enfant est considéré comme handicapé s’il est, avant son 21ème anniversaire, bénéficiaire de l’allocation spéciale prévue par la législation sociale en faveur des handicapés.

Extension de garantie
L'extension de garantie est une garantie qui s'ajoute au contrat initial en contrepartie d'une rémunération supplémentaire et souscrit par l'assuré lui-même.

Feuille de remboursement Sécurité Social
Document fourni à l’assuré par la caisse de Sécurité Sociale et qui détaille les frais engagés ainsi que le niveau de remboursement de cet organisme social.

Forfait journalier
Le forfait journalier est la part des frais journaliers non prise en charge par la Sécurité sociale.  Ces frais sont en intégralité à la charge de l'assuré mais peuvent être le cas échéant pris en charge par l'assurance complémentaire santé.

Frais réels
Les frais réels sont les dépenses réellement engagées.

Franchise
Période qui débute le 1er jour d’incapacité temporaire totale de travail et pendant laquelle aucune prestation n’est due.

Franchise médicale
Somme restant à la charge des assurés sociaux, une franchise est désormais applicable à certaines prestations délivrées ou dispensées en ville ou en établissement hors hospitalisation. Sont concernés : les médicaments, les transports, les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs. Les franchises médicales ne sont pas remboursables dans le cadre des contrats responsables des mutuelles.

Garantie
La garantie est un engagement pris par l'assureur par un événement déterminé selon les termes du contrat d'assurance.

Garantie à effet immédiat :
Elle équivaut à l’absence de délai d’attente.

Garantie viagère
Garantie accordée à vie sans la possibilité pour l’organisme de couverture pour résilier le contrat pour aggravation du risque assuré.

Haute Autorité de Santé
La Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité publique et indépendante, à caractère scientifique créée par la loi de réforme de l’assurance maladie de 2004. Elle est chargée, en particulier, d’évaluer l’intérêt médical des médicaments et des prestations de santé, puis de proposer ou non leur remboursement par la Sécurité sociale. La qualité et l’indépendance de l’information médicale, fournie aux professionnels de santé comme au grand public, font partie de ses compétences.

Hospitalisation
Tout séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d’une maladie ou de lésions résultant d’un accident.

Incapacité Temporaire Totale de travail
Impossibilité totale pour l’assuré d’exercer son activité professionnelle par suite de maladie ou d’accident reconnu médicalement.

Indemnité
Une indemnité est une somme versée par l'assurance à un assuré ou à la victime d'un préjudice.

Indemnité d’assurance
Une indemnité d'assurance est la somme versée aprés un sinistre par une assurance. Le montant de cette indemnité est déterminé conformément aux clauses du contrat d'assurance.

Indemnités journalières
On définie par indemnités journalières la somme versée par la Sécurité Sociale suite à une maladie ou un accident ayant engendré un arrêt de travail. Ces indemnités journalières sont versées à partir du 4ème jour d'arrêt de travail (les 3 jours précédents constituent le "délai de carence"). La partie non prise en charge par la Sécurité Sociale peut être le cas écheant indemnisée au titre de l'assurance complémentaire santé.

Invalidité permanente ou Infirmité permanente
Il s’agit de la réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuelle résultant d’une atteinte à l’intégrité physiologique de l’assuré, l’empêchant totalement ou partiellement d’exercer une activité professionnelle.

K (KC)
K ou KC sont des catégories d'actes médicaux (chirurgie et/ou spécialités) pratiqués par un médecin ou un professionnel de la santé.
 - K pour les actes médicaux "simples".
 - KC pour les actes chirurgicaux.

KCC
Le KCC est une catégorie d'actes médicaux (chirurgie et/ou spécialités) pratiqués par un médecin qui, contrairement au K (KC), est un spécialiste.

KE
Le KE est un acte médical pratiqué par un médecin du type :
- Echographie
- Echotomographie
- Doppler

Les sociétés d’assurances mutuelle
Sans capital social et à cotisations fixes ou variables, elles sont organisées par les assurés, qui sont aussi membres de la mutuelle. Elles ont parfois un caractère régional ou professionnel.
En cas de cotisations variables, la société a la possibilité de procéder à un rappel de cotisation, dans les limites fixées par les statuts.

Lit d’accompagnement
On définit le lit d'accompagnement par l'accueil d'un proche du patient hospitalisé dans la même chambre que ce dernier. Les frais inhérents au lit d'accompagnement sont à la charge du proche ou pris en charge le cas échéant par l'assurance complémentaire santé.

Maladie
Toute altération de la santé, constatée par une autorité médicale compétente. Les hernies, ruptures ou déchirures musculaires, lumbagos, « tours de reins », synovites, rhumatismes, gelures, insolations et autres effets de la température sont considérées comme maladie.

Médecin traitant
Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'assurance maladie.

Médicament générique
Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes effets que les médicaments de marque.

Multirisque
Contrat réunissant plusieurs garanties. A titre d'exmple l'assurance multirisque habitation comprend principalement des garanties incendie, explosion, tempête, catastrophes naturelles, acte de terrorisme, vol, dégât des eaux, bris de glaces et responsabilité civile familiale.

Mutuelle
Société à but non lucratif régie par le code de la mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.

NOEMIE
Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de sécurité sociale.

Nomenclature des actes de la Sécurité Sociale
Elles listent les actes et biens médicaux non remboursables. Elles servent de base pour les calculs des remboursements des régimes obligatoires et complémentaires. Les nomenclatures utilisées sont la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB).

Non conventionné
Soin non reconnu par la Sécurité Sociale et qui ne bébéficie pas d'un remboursement de sa part.Se dit aussi de praticiens qui n'ont pas signé de convention avec les organismes de Sécurité Sociale concernant les tarifs qu'ils appliquent. Les frais engagés ne sont pas pris en charge par ces organismes. organismes sociaux et peuvent le cas échéant être pris en charge par l'assurance complémentaire sante.

Non fumeur
Est considérée comme non fumeur, toute personne ayant certifié qu’elle n’a pas fumé au cours des 24 mois précédant la date de l’adhésion, et pour autant qu’elle n’ait pas arrêté de fumer à la demande expresse du corps médical.

Ouverture des droits
Le droit aux prestations est ouvert à lassuré s'il justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse ou sa mise en invalidité.

Parcours de soins
Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire..(voir aussi la rubrique 'médecin traitant').

Participation forfaitaire
Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements sécurtié sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Les femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.

PTIA
La Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA) est l’impossibilité avant son 60ème anniversaire, pour un assuré, de se livrer à un travail ou à une activité quelconque pouvant procurer gain ou profit, et nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante. Les garanties en cas de PTIA ne sont acquises, que si l’état de PTIA  est constaté pendant la validité des garanties.

Plafond Annuel de la Sécurité Sociale
On désigne par PASS, la valeur constituant la base de calcul à la Sécurité Sociale (12 fois le PMSS). Ce plafond est utilisé par les compagnies d'assurance pour valoriser une prestation proposée (souvent exprimé en % de PASS).

Prescription
On désigne par prescription, l'arrêt d'un droit par l'écoulement d'un délai. Si la prescription s'applique, alors aucune contestation ou aucun droit ne pourra s'exercer.

Prise en charge
Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.

Questionnaire de santé
Lors de l'adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l'organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d'évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas remplir de questionnaire de santé.

Régime complémentaire
Régime légal de Prévoyance Sociale auquel vous êtes obligatoirement affilié et qui est précisé aux Conditions Particulières.
- Vous êtes salarié : Le Régime Général de la Sécurité Sociale ou le Régime des Assurances Sociales Agricoles.
- Vous êtes travailleur non salarié : Le Régime de l’Assurance Maladie des Travailleurs Non salariés des professions non agricoles (artisans, commerçants, professions libérales).
- Vous êtes exploitant agricole : le Régime d’Assurance Maladie des Exploitants Agricoles (AMEXA).

Résiliation
Cessation définitive et anticipée du contrat. La plupart des contrats se renouvellent automatiquement. Ils ne prennent fin que si l’assuré ou la société d’assurances les résilie. Il ne suffit donc pas de cesser de payer la cotisation. Chaque partie doit respecter certains délais et certaines formes pour demander la résiliation. A défaut, le contrat continue. (Voir préavis de résiliation.) Certains situations (mariage, déménagement…) permettent de mettre fin au contrat.

Sociétés d’assurances
Une société d'assurance peut être soit une société commerciale, soit une société d'assurance mutualiste. Son activité consiste à protéger un risque, contre rémunération (cotisation d'assurance), des conséquences financières (entre autre) liées à un aléa. Une société d'assurance est suceptible d'assurer des individus, des sociétés ou encore des associations.

Soins médicaux courants
Les frais exposés pour maladie ou accident qui n’entrent pas dans le cadre d’une hospitalisation et donnent lieu à remboursement par le Régime Obligatoire.

Souscripteur
La personne signant le contrat et désignée aux dispositions personnelles.

Tarif d’autorité
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et soins dispensés par des praticiens non conventionnés.

Tarif de convention
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.

Tarif de responsabilité
Tarif arrêté par les pouvoirs publics qui s’applique au remboursement des séjours hospitaliers et à certains actes.

Taux de remboursement sécurité sociale
Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.
                     
Ticket Modérateur
On définit le ticket modérateur par la différence entre le tarif de convention et la somme remboursée par la Sécurité Sociale. Ce ticket modérateur peut être remboursé par un organisme complementaire comme une assurance santé.

Tiers Payant
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux (pharmacies, hôpitaux, laboratoires ...) par les organismes de Sécurité Sociale et/ou complémentaires en lieu et place de l'assuré.

Traitement
Ensemble des actes médicaux, chirurgicaux ou paramédicaux visant à soigner une maladie ou les conséquences d’un accident.

Transport
Le transport sanitaire du malade ou de l’accidenté de son domicile ou du lieu de l’accident à l’hôpital (ou à la clinique) le (ou la) plus proche. L’assuré garde le libre choix de l’établissement hospitalier.